<별지 제1호 서식>

접수번호		착오송금 반환지원 신청서 (부당이득반환채권 매입 신청서)	담 당	팀 장
예금보험공사 사장 귀하 • 착오송금 반환지원 신청을 위하여 공사에 제출하신 모든 서류는 반환하여 드리지 않습니다. • 아래 내용은 착오송금 반환지원 심사과정에서 필요한 중요사항이오니 누락되는 부분 없이 사실대로 기재하시기 바랍니다.

① 신청인 정보	성 명					주민등록번호	-
	휴대전화 (전화)					이메일
	주 소		( )
	착오송금인관계		□본인 □대리인(대리 대상 : □미성년자 □군복무자 □해외거주자 □기타 □법인 □비법인단체
② 수신방법	□휴대전화 문자 □이메일 (중복가능)
③ 착오송금인 정보 (보낸사람 정보)	※ 신청인이 본인의 반환지원을 신청하는 경우에는 작성 생략합니다.
	개인		성 명
			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
	법인 (비법인단체)		상 호
			대표자성명
			사업자등록번호 (고유번호 또는 납세번호)
	휴대전화 (전화)					이메일
	주 소		( )
④ 송 금 액 (보낸 금액)	총송금액		금 원			⑤ 송금일자 (보낸 날짜)	년 월 일
	착오송금액		금 원
⑥ 송금 계좌 정보 (보낸 계좌 정보)	□금융회사					⑦ 수취계좌 정 보 (받은 계좌 정보)	금융회사
		계좌번호
							계좌번호
		예 금 주
							예 금 주
	□간편송금 계정 □무통장입금
⑧ 송금방법 (보낸방법)	□인터넷뱅킹 □모바일뱅킹 □간편송금 □텔레뱅킹 □자동화기기(CD/ATM) □창구거래
⑨ 착오송금 수취인과의 관계			□무관 □지인 □거래상대방 (거래처) □기타 ( )
⑩ 착오유형	□금융회사 또는 계좌번호 착오 □송금액 착오 □수취인 혼동 □중복이체 □기타 ( )
⑪ 송금경위	▪송금하고자 한 금융회사 : ▪송금하고자 한 계좌 : ▪송금하고자 한 금액 :
	▪관련 내용 : ※ 별첨 : 이체확인증 등 관련 자료
⑫ 송금 금융회사를 통한 반환요청	요청일		년 월 일			결과통보일	년 월 일
	미반환 사유		□착오송금 수취인과 연락불가 □착오송금 수취인의 반환거부 □기타 ( )
⑬ 수취인에 대한 법적조치 진행사항	□ 해당사항 없음 □ 기타( )
⑭ 계약서 및 규정 등 안내	본인은 채권 양수도 계약서 및 금융거래정보제공 동의서, 착오송금 반환지원 관련 규정, 채권양도 통지 위임장을 ( 열람 ) 하고, 그 내용을 ( 이해 )하였습니다.
⑮ 수령계좌 확인	※ 매입금액은 착오송금한 계좌로 송금되며, 아래의 별도 지정사유가 있는 경우 착오송금인 명의 다른 계좌로 변경 가능합니다.
	별도 지정사유			□송금한 계좌 해약 □간편송금 계정 □무통장 입금 □기타( )
	수령 계좌			금융회사
				계좌번호
				예 금 주
본인은 상기 착오송금 반환지원 신청과 관련하여 사실대로 기재하였으며, 상기 내용과 같이 착오송금 반환지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (대리인) : (인 또는 서명) ※ 개인정보 수집‧이용‧제공은 예금자보호법 제18조(업무의 범위) 제1항 제6호의2에 근거한 것으로 동의를 받고 있지 않습니다.