[붙임 1]

청년동행일자리우수기업 선정 신청서

기 업 체 명
대표자 성명 (생년월일)	( )	홈 페 이 지
		휴 대 폰
설립 연월일		사업자번호(법인번호)
담당부서		기업유형		□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ 일반기업 □ 기타( )
담 당 자
연 락 처		이메일
소재지	(우편번호: )		소유형태	□ 자가 □ 임대 □ 기타
상시근로자수 (제출일 기준)	총 명 (청년: 명) * 18세~39세 이하 ☞ 제출일 기준 고용보험가입 피보험자 수 기재
1. 일생활균형: (개) (운영사항)
2. 직원 복지: (개) (운영사항)
3. 편의시설: (개) (운영사항)
4. 임금: 청년 노동자 평균 통상임금이 제주특별자치도 생활임금 이상 여부 □ 해당 □ 비해당
5. 고용안정: 공고일 기준 1년 이내 인위적인 노동자 감원 여부 □ 해당 □ 비해당
청년동행일자리우수기업 선정 신청서를 제출하오며, 본 신청서 내용에 허위 또는 부정이 있을 경우 선정 취소 및 제주특별자치도 사업 참여 제한 등의 조치에 동의합니다. 2024년 월 일 신청기업: 대표: (인) 제주특별자치도지사 귀하
※ 첨부서류: 신청서류 일체(사업별 이용자 현황, 지원내역 등 증빙자료 포함)

[첨부 1] 기업 정보

기업 연혁	※ 기업의 연혁, 성장스토리 등
기업 비전	※ 기업의 미래비전 등 소개
기업 인프라	※ 신청기업 운영 공간 등
기업 현황	※ 기업 주력제품(매출), 매출성장 추이, 기업 관련 업무, 지역 내 활동 현황 등
직무능력 향상계획	※ 노동자의 직무능력 향상 지원 계획 등
복지혜택	※ 노동자에게 지원하고 있는 복리후생 내용
근로조건 (신규채용기준)	□ 월임금 총액: 만원(제수당 항목: ) □ 근무시간: 주 일, 1일 시간 □ 휴일: □ 기타:

[첨부 2] 신청 제외 요건 사항 체크리스트

1. 고용조정 등에 의한 인위적 감원 해당 유무(사업공고일 기준 1년전부터)

□ 해당  □ 비해당

2. 국세 및 지방세 체납 여부

□ 해당  □ 비해당

3. 제주특별자치도 보조사업 부정수급 제재 유무

□ 해당  □ 비해당

4. 금융기관과 정상적인 거래를 할 수 있는지 여부

□ 해당  □ 비해당

5. 근로기준법 위반(해고, 임금체불) 벌금 또는 300만원 이상의 과태료 처분

□ 해당  □ 비해당

6. 대기업 직영점 및 가맹점에 해당하는 기업

□ 해당  □ 비해당

7. 기업경영 건정성 분야

매출액(백만원)			③당기자기자본(백만원)	④당기부채 (백만원)	부채비율 (④/③×100)
①당기	②전기	증가율 (①②)/②×100

＊증빙자료: 최근 2년간 재무재표(2022년, 2023년)

2024.  .   .

확인자     (직위)               (성명)                (인)

[첨부 3]

기업 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 본인은 2024년 청년동행일자리우수기업 선정에 필요한 본 기업 정보 및 근로자의 개인정보를 개인정보보호법령에 의하여 귀 기관에서 수집하는 것에 동의합니다.

2. 귀 기관이 취득한 본인(기업)의 개인정보는 아래의 동의사항에 대해서 활용하도록 하는데 동의합니다.

가. 청년동행일자리우수기업 선정심사 제출자료 사실여부 확인

나. 각종 지원사업 정보제공 및 고지사항 전달

다. 기타 지원정책자료 활용 등

3. 제주특별자치도의 청년동행일자리우수기업 선정을 위해 제출하는 제반서류(신청서 및 증빙자료 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 선정을 신청한 경우에는 선정 결정취소, 지원 중단ㆍ환수 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

동의인	기업명:
	대표자:	(서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하