절 차	공 통		비 고	전문기업		비 고	참여사업장		비 고
사업신청	1	사업자등록증	-	1	사업신청서	별지 제1호	1	중소기업확인서(소상공인)	-
				2	사업계획서	별지 제2호
				3	컨소시엄 구성 확약서	별지 제3호
							2	국세·지방세 납세증명서	-
				4	기존설비 현장확인서 (해당 시)	별지 제4호
	2	개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서	별지 제6호
				5	적격신청여부 확인서	별지 제5호
							3	4대보험 납입증명서	-
				6	견적서 및 비교견적서 (설비별 3개이상 비교)	-
				7	고효율기자재인증서 및 1등급 확인서(해당 시)	-
선정평가	-		-	-		-	-		-
수행확약	-		-	1	사업수행 확약서	별지 제7호	-		-
				2	확정 사업계획서	별지 제2호
설치완료	-		-	1	완료계	별지 제8호	-		-
				2	결과보고서	별지 제9호
지원금 신청	-		-	1	정부지원금 지급신청서	별지 제10호	1	보조금 계좌 통장사본 (민감부담금 입금내역 必)	-
				2	세부내역서 또는 거래명세서	-
							2	인감증명서	-
				3	세금계산서 (설비 설치 및 절감량 산정 컨설팅 등)	-
현장확인	-		-	-		-	-		-
사업변경	-		-	1	사업계획 변경 승인신청서	별지 제11호	-		-
				2	변경 사업계획서	별지 제2호
사업포기	-		-	1	사업 포기신청서	별지 제12호	-		-

목 차
[별지 제1호]	사업신청서	1
[별지 제2호]	사업계획서	3
[별지 제3호]	컨소시엄 구성 확약서	6
[별지 제4호]	기존설비 현장확인서	7
[별지 제5호]	적격신청여부 확인서	9
[별지 제6호]	개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서	10
[별지 제7호]	사업수행 확약서	11
[별지 제8호]	완료계	12
[별지 제9호]	결과보고서	13
[별지 제10호]	정부지원금 지급신청서	15
[별지 제11호]	사업계획 변경 승인신청서	16
[별지 제12호]	사업 포기신청서	18

[별지 제1호] 사업신청서

사업신청서
참여사업장 ➊	업체명					업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	담당자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	구 분				정부지원금 (천원)			민간부담금 (천원)			합 계 (천원)
	설비설치비	수열히트펌프
		LED 조명
		ㅇㅇㅇㅇ
		ㅇㅇㅇㅇㅇ
		소 계
	컨설팅비
참여사업장 ➋	업체명					업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	담당자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	구 분				정부지원금 (천원)			민간부담금 (천원)			합 계 (천원)
	설비설치비	수열히트펌프
		LED 조명
		ㅇㅇㅇㅇ
		ㅇㅇㅇㅇㅇ
		소 계
	컨설팅비
참여사업장 ➌	업체명					업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	담당자명					핸드폰☏
						사무실☏
						E-mail
	구 분				정부지원금 (천원)			민간부담금 (천원)			합 계 (천원)
	설비설치비	수열히트펌프
		LED 조명
		ㅇㅇㅇㅇ
		ㅇㅇㅇㅇㅇ
		소 계
	컨설팅비
전문기업	업체명						업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명						핸드폰☏
							사무실☏
							E-mail
	수행책임자						핸드폰☏
							사무실☏
							E-mail
위와 같이 소상공인 에너지효율향상 지원사업 사업신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 전 문 기 업 : (직 인) 한국에너지공단 이사장 귀하

[별지 제2호] 사업계획서(참여사업장별 작성)

사업계획서

1. 사업개요(요약)

구 분		용량 (kW)	수량	설비설치비			절감효과
				정부지원금 (천원)	민간부담금 (천원)	합 계 (천원)	연간절감량 (toe)	절감률 (%)	연간절감액 (천원)
설비설치비	공기열히트펌프
	멀티전기 히트펌프시스템
	LED
컨설팅비
합 계

2. 컨소시엄 구성

구 분	업체명
참여사업장	ㅇㅇㅇㅇ
전문기업	ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ

3. 참여사업장(소상공인) 에너지 현황

ㅇ 주요 에너지사용 설비 현황

ㅇ 연간 전력·가스사용량 및 요금 등 현황

* 신규 창업일 경우 예상치 작성

4. 사업계획

4-1. 기존설비 및 개체설비

기존설비
설비명	제조사	모델명	용량(kW)	수량
개체설비
설비명	제조사	모델명	용량(kW)	수량

4-2. 사업비 산출내역

ㅇ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

구 분			정부지원금	민간부담금	합 계
설비설치비	수열히트펌프	설비비
		시공비
		소 계
	멀티전기 히트펌프시스템	설비비
		시공비
		소 계
	LED	설비비
		시공비
		소 계
컨설팅비
합 계

ㅇ 산출근거

(단위 : 천원)

구 분			산출근거	사업비
설비설치비	수열히트펌프	설비비
		시공비
		소 계
	멀티전기 히트펌프시스템	설비비
		시공비
		소 계	-
	LED	설비비
		시공비
		소 계	-
컨설팅비
합 계

5. 세부 추진일정(설비별 시공계획)

ㅇ (예시) 멀티히트펌프시스템

- 사업수행 확약('24. 4월) → 설비구매('24. 4월) → 설비설치('24. 5월) → 공단 현장확인 및 보조금 신청('24. 6월)

* 사업수행 확약일로부터 설비설치가 40일 이내 완료되어야 함

6. 기대효과(에너지절감효과)

(단위 : toe, %, 천원)

구 분		산출근거	연간에너지 사용량	연간절감량 [➀-➁]	절감률 [(➀-➁)÷➀]	연간절감액
수열 히트펌프	➀기존설비	소비전력(kW) × 일 사용시간(h/d) × 연 사용일수(d)
	➁개체설비	·······
멀티전기 히트펌프	➀기존설비	소비전력(kW) × 일 사용시간(h/d) × 연 사용일수(d)	2,000	500	25.0%
	➁개체설비	·······	1,500
LED조명	➀기존설비	·······	1,000	300	30.0%
	➁개체설비	·······	700
합 계			3,000	800	26.7%
			2,200

* 연간절감액은 연간절감량에 참여사업장의 에너지비용을 곱하여 산정

7. 사후관리 방안

ㅇ 하자보증보험증권 설정(1년 이상) 및 A/S 계획 등 기재

[별지 제3호] 컨소시엄 구성 확약서

컨소시엄 구성 확약서

참여사업장

사업자등록번호

전문기업

사업자등록번호

□ 사업목적 : 소상공인 에너지효율향상 지원사업

□ 사업기간 : 2024. 00. 00. ∼  2024. 00. 00.

□ 컨소시엄 역할(과업범위 및 역할을 간략히 기재)

구 분	역 할
참여사업장	현장안내 및 설비운영 등
전문기업	사전진단, 컨설팅, 효율향상설비 개체지원, 시공업체 관리 등

□ 수행책임자 :

소속	전문기업명	직위	팀장	성명	홍길동

위 컨소시엄은 소상공인 에너지효율향상 지원사업의 원활한 추진을 목적으로 각 기업 및 수행책임자의 역할에 대해서 사전에 충분히 논의하였으며 사업선정 이후에도 동일한 역할을 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20    년      월      일

(참여사업장)	업체명	(대표)	전우치	(직인)
(전 문 기 업)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)

한국에너지공단 이사장 귀하

[별지 제4호] 기존설비 현장확인서

기존설비 현장확인서
참여 사업장		업체명					사업자번호
		주 소
		담당자					연락처
기존설비 혈황
순번	설비명			제조사		모델명				용량 (kW)	수량
1
2
3
4
5
현장확인일 :					2024년 00월 00일
현장확인자 :									(인)
붙 임 : 기존설비 현장사진

[붙임] 기존설비 현장사진

설비명	전경사진	명판사진

* 설비별 전경사진, 명판사진(모델명, 제조사, 시리얼넘버 등 식별가능해야 함)

[별지 제5호] 적격신청여부 확인서

적격신청여부 확인서

참여사업장

사업자등록번호

전문기업

사업자등록번호

□ 적격여부 점검표

No	항목	참여사업장	전문기업
1	정부부처 수행사업 참여제한 사업자 여부	□유, □무	□유, □무
2	휴폐업, 부도, 기업회생절차, 파산선고 해당여부	□유, □무	□유, □무
3	완전 자본잠식상태 해당여부	□유, □무	□유, □무
4	금융 불량 거래처 규제 해당여부	□유, □무	□유, □무
5	국세 및 지방세 체납 여부	□유, □무	□유, □무
6	4대 보험 미가입 여부	□유, □무	□유, □무
7	필수제출서류 누락, 제출서류 허위작성 여부	□유, □무	□유, □무
8	신청설비 유사지원사업 중복지원 여부	□유, □무	□유, □무
9	에너지효율시장 조성사업 등 공단 지원사업 참여 제한·제재조치 받은 사업자 여부	□유, □무	□유, □무

당사는 위 적격여부 점검항목에 대하여 충분히 인지하고 검토하였으며, 만약 제출사실과 다를 경우 사업선정 제외, 지원금 반환, 사업참여 제한 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

20   년      월      일

(참여사업장)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)
(전 문 기 업)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)

한국에너지공단 이사장 귀하

[별지 제6호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

소상공인 에너지효율향상 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

◦ 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・소상공인 에너지효율향상 지원사업 지원금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・소상공인 에너지효율향상 지원사업 지원금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의(필수)

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁·제공 받는 자]

・(제공) 산업통상자원부, 한국에너지공단

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・(산업통상자원부, 한국에너지공단) 소상공인 에너지효율향상 지원사업 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20    년     월     일

신청업체(대표자 또는 신청인)                    (인)

[별지 제7호] 사업수행 확약서

사업수행 확약서

참여사업장

사업자등록번호

전문기업

사업자등록번호

□ 사 업 명 : 소상공인 에너지효율향상 지원사업

□ 사업기간 : 2024. 00. 00. ∼  2024. 00. 00.

□ 사 업 비

설비설치비
정부 보조금	민간 부담금	합 계
천원	천원	천원

□ 수행책임자 :

소속	전문기업명	직위	팀장	성명	장영실

위 컨소시엄은 소상공인 에너지효율향상 지원사업의 원활한 추진을 목적으로 각 기업 및 수행책임자의 역할을 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20    년      월      일

(참여사업장)	업체명	(대표)	전우치	(직인)
(전 문 기 업)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)

한국에너지공단 이사장 귀하

[별지 제8호] 완료계

완 료 계
참여사업장	업체명		업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명		핸드폰☏
			사무실☏
			E-mail
	담당자명		핸드폰☏
			사무실☏
			E-mail
전문기업	업체명		업 종
	사업자등록번호
	주소
	대표자명		핸드폰☏
			사무실☏
			E-mail
	수행책임자		핸드폰☏
			사무실☏
			E-mail
소상공인 에너지효율향상 지원사업의 사업추진결과를 첨부와 같이 제출합니다. 20 년 월 일 참여사업장 : (직 인) 전 문 기 업 : (직 인) 한국에너지공단 이사장 귀하

결과보고서

1. 사업추진결과(요약)

구 분		용량 (kW)	수량	설비설치비
				정부지원금 (천원)	민간부담금 (천원)	합 계 (천원)
설비설치비	공기열히트펌프
	멀티전기 히트펌프시스템
	LED
컨설팅비
합 계

2. 추진내용

2-1. 개체설비 내역

개체설비
설비명	제조사	모델명	용량(kW)	수량

2-2. 사업비 내역

(단위 : 천원)

구 분			정부지원금	민간부담금	합 계
설비설치비	수열히트펌프	설비비
		시공비
		소 계
	멀티전기 히트펌프시스템	설비비
		시공비
		소 계
	LED	설비비
		시공비
		소 계
컨설팅비
합 계

3. 사후관리 계획

ㅇ 하자보증보험증권 설정(1년 이상) 및 A/S 계획 등 기재

붙 임 : 개체설비 현장사진

[별지 제9호] 결과보고서

[붙임] 개체설비 현장사진

설비명	전경사진	명판사진

* 설비별 전경사진, 명판사진(모델명, 제조사, 시리얼넘버 등 식별가능해야 함)

[별지 제10호] 정부지원금 지급신청서

정부지원금 지급신청서
참여사업장		사업자등록번호
구 분	정부지원금	민간부담금	합 계
설비설치비	천원	천원	천원
컨설팅비	천원	천원	천원
합 계	천원	천원	천원
정부 지원금 신청정보	정부지원금 지급신청금액	천원
	은행명	사업비 전용계좌 정보 기재
	계좌번호	사업비 전용계좌 정보 기재
	예금주명	사업비 전용계좌 정보 기재
유의사항	예금주는 참여사업장의 대표자로 하여야 함
위와 같이 소상공인 에너지효율향상 지원사업의 정부지원금을 신청합니다. 20 년 월 일 대표자 : (인) 참여사업장 : (직 인) 한국에너지공단 이사장 귀하
첨 부 1. 세부내역서 또는 거래명세서(설비 및 비용 항목별 구분) 1부 2. 세금계산서(시공, 절감량 산정 컨설팅) 1부 3. 보조금 입금계좌 통장사본 1부 (민간부담금 입금 내역 수록) 4. 참여사업장 인감증명서 1부 5. 개체설비별 하자이행증권 1부

[별지 제11호] 사업계획 변경 승인신청서

사업계획 변경 승인신청서

참여사업장

사업자등록번호

전문기업

사업자등록번호

변 경 사 항

선택

변경항목

변 경 전

변 경 후

□

설비설치비

(천원)

(천원)

정부지원금

(천원)

(천원)

민간부담금

(천원)

(천원)

□

지원

설비

설비명

제조사

모델명

용량

가격

□

기타

변경사유

유의사항

◦ 변경신청서 제출한 내용이 허위로 밝혀질 경우 제재조치 및 지원대상 제외

위와 같이 소상공인 에너지효율향상 지원사업 사업계획의 변경을 신청합니다.

20   년    월    일

(참여사업장)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)
(전 문 기 업)	업체명	(대표)	홍길동	(직인)

한국에너지공단 이사장 귀하

첨 부: 변경에 관련된 증빙서류 1부.

[첨부] 변경에 관련된 증빙서류

변 경 항 목	증 빙 서 류
공통	ㅇ 변경된 내용을 반영한 최종사업계획서
설비설치비 정부지원금 민간부담금	ㅇ 변경 후 계약서, 내역서 등 관련 서류 등
지원설비 변경	ㅇ 변경설비의 사양, 모델명, 가격 확인 가능한 서류 * 관련인증서, 견적서, 설비카달로그
기타	ㅇ 기타 사업계획 변경을 위한 증빙서류 등

[별지 제12호] 사업 포기신청서

사업 포기신청서
참여사업장		업체명		업 종
		사업자등록번호
		주소
		대표자명		핸드폰☏
				사무실☏
				E-mail
		담당자명		핸드폰☏
				사무실☏
				E-mail
전문기업		업체명		업 종
		사업자등록번호
		주소
		대표자명		핸드폰☏
				사무실☏
				E-mail
		수행책임자명		핸드폰☏
				사무실☏
				E-mail
포기사유	선택	내 용
	□	자금조달 불가
	□	설비설치 지연
	□	기타사유 ( )
위와 같이 소상공인 에너지효율향상 지원사업의 정부 지원금에 대하여 포기 신청합니다. 20 년 월 일 참여사업장 : (직 인) 전 문 기 업 : (직 인) 한국에너지공단 이사장 귀하