■ [서식 7]

충청남도 농어민수당 지급 동의서

□ 인적사항 (복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

상기 본인은 충청남도 농어민수당 지급 신청과 관련하여 충분히 이해

하였고 농어민수당이 지급될 경우, 복지급여(기초생활보장수급자 생계,

의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격

탈락, 급여 감액 등 기타 불이익 발생하더라도 어떠한 이의제기도 하지

않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인              (서 명)

〇〇시장군수 귀하