【서식 1】

「청년부부 결혼축하금」신청서

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

신청자	이 름				주민등록번호			성 별		□ 남 □ 여
	주민등록 주 소
	연 락 처	휴대폰					이메일
배우자	이 름			주민등록번호					성 별		□ 남 □ 여
	주민등록 주 소
	연 락 처	휴대폰					이메일
혼인신고일		20 . . .
제출서류		① 주민등록초본 부부 각 1부										□
		② 혼인관계증명서 부부 각 1부										□
		③ 입금통장 사본(신청자 명의) 1부										□
		[배우자가 외국인인 경우] 외국인등록증 사본 및 주민등록등본 1부										□
입금받을 계좌		(은행명 : / 계좌번호 : / 예금주 : )
위 기재사항과 제출된 자료의 내용이 틀림없으며, 위와 같이「청년부부 결혼축하금 지원」을 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인)

【서식 2】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

「청년부부 결혼축하금 지원사업」 신청 및 지급과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 「전자정부법」 제36조에 따라 관련 사항을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집·이용·제공 목적

- 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 대상자 선정, 대상자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 사업에 대한 통계분석 및 설문조사를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 중복조회와 관련한 전라남도와 시군에 개인정보를 공유할 수 있습니다.

■ 수집·이용할 개인정보 항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소(변경이력 포함), 성별, 개인 연락처, 혼인여부, 가족관계 등

- 고유식별정보 : 주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

■ 개인정보의 보유, 이용기간

- 전라남도 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 기간 및 사업에 대한 통계분석·설문조사, 사업 종료 이후 분쟁 발생 등 증빙목적에 필요한 기간 동안 보유·이용·제공될 수 있습니다.

■ 행정정보 공동이용 동의

- 이용기관: 전라남도, 시군

- 이용목적: 과거 주소 및 현주소 확인(주민등록초본 전산 조회)

■ 개인정보 수집‧이용 및 행정정보 공동이용 동의 거부의 권리

- 귀하는 개인정보 제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우 「청년부부 결혼축하금 지원사업」을 진행할 수 있는 최소 정보 미비로 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 참여가 불가함을 양해 바랍니다.

- 전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인할 수 있으며 동의하지 않을 경우 귀하께서 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

※ 주의사항 : 귀하는 아래 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에 대상자 선정에 제한될 수 있음을 알려드립니다.

성 명	관 계	수집‧이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	4. 행정정보 공동이용	서 명
	본 인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
	배우자	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 기재사항 모두 자필로 서명하셔야 합니다.

본인은 위와 같이 「청년부부 결혼축하금 지원」 사업에 대상자 선정을 위해 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

나주시장 귀하